L’IMPORTO FATTURATO DAL PROPONENTE/ASSICURATO PER TUTTE LE PRESTAZIONI INERENTI L’ATTIVITÀ CARATTERISTICA SVOLTA E PER LE QUALI È PRESTATA L’ASSICURAZIONE, COSÌ COME RISULTANTE DAL BILANCIO O ALTRE SCRITTURE CONTABILI/AMMINISTRATIVE.
Indicare le specialità/aree sanitarie che rappresentano le percentuali più elevate nella costituzione del fatturato (*) complessivo conseguito o preventivato nei vari anni così come sotto quantificati
Indicare, relativamente alle attività sotto indicate, il numero complessivo di Accessi o Posti letto per ogni singola attività svolta all’interno dei vari centri.
Indicare, relativamente alle attività sotto indicate, se le stesse vengono svolte. In caso affermativo indicare il numero degli ambienti ed, in presenza di più sedi, indicare il numero complessivo di ambienti disponibili per singola tipologia.
NB : PER AMBIENTE SI INTENDE: CIASCUN VANO DISPONIBILE/ACCESSIBILE AI PAZIENTI QUALI, A TITOLO DI ESEMPIO, SALE DI ATTESA, SALE PER L’ESECUZIONE DELLE PRESTAZIONI SANITARIE CHE GARANTISCA IL RISPETTO DELLA PRIVACY DELL’UTENTE, SALE PER VISITE MEDICHE, SALE DOVE SI EFFETTUANO ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (COMPRESODIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIODIAGNOSTICA), SALE DOVE SI EFFETTUANO ATTIVITA’ DI DAY SURGERY, SALE DOVE SIEFFETTUANO ESAMI DI LABORATORIO, SALE DOVE SI EFFETTUANO TRATTAMENTI DI RIABILITAZIONE, ETC.
La SIR (Self Insurance Retention) viene contrattualmente definita quale «importo che l'assicurato tiene a proprio carico per ciascun sinistro» da intendersi anche in termini di gestione, istruzione e liquidazione dell'evento ove il sinistro rientri integralmente al di sotto della soglia prescelta.
LOSSES OCCURRING: E’ una formula assicurativa di derivazione inglese con la quale si tengono in garanzia i danni che si verificano durante il periodo di validità contrattuale, anche se determinati da prodotti posti in commercio prima della stipulazione della polizza.
CLAIM MADE: E’ una formula assicurativa, di concezione anglosassone, particolarmente in uso nell’assicurazione R.C. prodotti, per cui vengono accolte le richieste di risarcimento presentate durante il periodo di validità contrattuale, indipendentemente dal momento della messa in circolazione del prodotto e della possibilità che il danno si sia verificato, prima dell’inizio di tale validità, purché l’assicurato non ne abbia conoscenza.
Il proponente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
Il Proponente/Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo Proposta NON impegna alla stipulazione della Polizza di assicurazione. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto stesso e ne costituiranno parte integrante.
Il Proponente / Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», a copertura delle Richieste di Risarcimento avanzate per la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o omissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività.
Il Proponente/Assicurato dichiara di aver preso visione e/o ricevuto, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’Allegato 3 - “Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti” e l’Allegato 4 - “Informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, della conclusione del contratto” ai sensi e per gli effetti di cui all’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018.
Il Proponente / Assicurato dichiara di avere espressamente richiesto che l’assicurazione sia prestata con il Periodo di Retroattività indicato al punto 8 di cui sopra e riportato nella Scheda di Polizza.
Presa visione Privacy per finalità assicurative. Il Proponente/Assicurato dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del Regolamento UE 2016/679.
Con la sottoscrizione del presente Modulo Proposta, preso atto di tale informazione, il Proponente/Assicurato acconsente al trattamento dei propri dati, comprese le eventuali comunicazioni e trasferimenti all’estero nei limiti e con le modalità indicate e nel rispetto della vigente normativa.
Il Proponente/Assicurato dichiara inoltre di avere ricevuto/stampato e letto il Set Informativo (AmTrust Home & Care – Ed. 01/2019).
I dati sono stati registrati correttamente,
vi faremo avere quanto prima una nostra quotazione per il richio richestoci.
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