Richiesta preventivo AUTOCARRO

Compilare il breve questionario qui sotto per calcolare il preventivo della polizza auto, moto e autocarro (i campi contrassegnati da * sono obbligatori).

Dati contraente

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Codice Collaboratore

Possiedi un codice Assibook? No Si

Codice Assibook

Selezionare la tipologia di persona (fisica o giuridica) nell'area sottostante per cui si vuole richiedere il preventivo, prima di proseguire con l'inserimento dei dati.

Persona fisica* No Si

Il contraente è Maschio Femmina

Nome

Cognome

Data di nascita*

Comune di nascita

Comune residenza

Indirizzo Civico

Stato civile

Figli con meno di 17 anni No Si

Titolo di studio*

Professione

Anno conseguimento patente*

E-Mail*

Recapito telefonico*

Persona giuridica* No Si

Ragione sociale*

Partita IVA*

Tipo azienda

Comune*

Indirizzo* Civico

E-Mail*

Recapito telefonico*

Garanzie richieste

RCA (Obbligatoria)* Incendio e Furto Eventi atmosferici Atti vandalici Cristalli Assistenza stradale Assistenza legale Kasco totale Kasco da collisione Infortuni conducente Altro No Si Altra garanzia

Dati veicolo

Anno di acquisto dell'autocarro*

Targa*

Data immatricolazione*

Km percorsi in un anno*

Gancio traino* No Si

Il peso a pieno carico del veicolo supera i 35 quintali? Yes No

Massa massima a pieno carico ammissibile (in quintali)*

Ricovero notturno*

Uso veicolo*

Antifurto*

Alimentazione*

Marca*

Modello*

Allestimento*

Dati proprietario

Data inizio copertura*

Classe di merito CU di assegnazione*

Hai usufruito del decreto Bersani?* No Si

In che anno hai usufruito del decreto?*

Compagnia assicurativa attuale*

Ultimo premio pagato annuale €*

Hai fatto sinistri negli ultimi 5 anni? No Si

Sinistri con responsabilità principale o paritaria

Sinistri senza colpa che hai subito negli ultimi 2 anni?

L'indirizzo del domicilio é lo stesso della residenza* Si No

Comune di domicilio

Indirizzo di domicilio

Il contraente é anche il proprietario del veicolo* Si No

Il proprietario è Maschio Femmina

Nome*

Cognome*

Data di nascita*

Comune di nascita*

Comune residenza*

Indirizzo Civico

Cellulare*

Email*

Stato civile*

Figli con meno di 17 anni* No Si

Titolo di studio*

Professione*

Anno conseguimento patente

Altri conducenti

Ci sono altri conducenti?* No Si

Età del conducente più giovane

Il contraente è il conducente abituale?* No Si

Il conducente abituale è Maschio Femmina

Nome

Cognome

Data di nascita

Comune di nascita

Comune residenza

Indirizzo Civico

Stato civile

Figli con meno di 17 anni No Si

Titolo di studio*

Professione

Anno conseguimento patente

Il conducente dichiara di avere una patente italiana mai sospesa da 5 anni e con 20 punti o più, non aver mai preso multe per stato di ebbrezza e non aver modificato il veicolo No Si

Il contraente dichiara di essere al corrente delle eventuali franchigie e limitazioni di copertura in caso d'incidente con guida in stato di ebrezza*

il contraente dichiara di essere al corrente dell'eventuali franchigie e limitazioni di copertura qualora in caso d'incidente alla guida vi è una persona con età inferiore a quella sopra dichiarata*

Privacy

Esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali necessari solo ed esclusivamente ai fini assicurativi e per eventuali comunicazioni inerenti all'attività assicurativa qualora ci siano offerte particolari e vantaggiose.*

Il tuoi dati sono stati inviati correttamente, verrai ricontattato al più presto da un nostro incaricato per il calcolo del preventivo sulla polizza richiesta.