Indicare se sono state avanzate richieste di risarcimento o azioni volte ad accertare la responsabilità del Proponente/Assicurato e quante volte negli ultimi 5 anni:
In caso di risposta affermativa al quesiti sotto riportati si invita il Proponente/Assicurato a compilare, in ogni sua parte, la Scheda di Sinistrosità di proposta di cui forma parte integrante.
L’IMPORTO FATTURATO DAL PROPONENTE/ASSICURATO PER TUTTE LE PRESTAZIONI INERENTI L’ATTIVITÀ CARATTERISTICA SVOLTA E PER LE QUALI È PRESTATA L’ASSICURAZIONE, COSÌ COME RISULTANTE DAL BILANCIO O ALTRE SCRITTURE CONTABILI/AMMINISTRATIVE.
Indicare le specialità/aree sanitarie che rappresentano le percentuali più elevate nella costituzione del fatturato (*) complessivo conseguito o preventivato nei vari anni così come sotto quantificati
Indicare, relativamente alle attività sotto indicate, se le stesse vengono svolte. In caso affermativo indicare il numero degli ambienti ed, in presenza di più sedi, indicare il numero complessivo di ambienti disponibili per singola tipologia.
NB : PER AMBIENTE SI INTENDE: CIASCUN VANO DISPONIBILE/ACCESSIBILE AI PAZIENTI QUALI, A TITOLO DI ESEMPIO, SALE DI ATTESA, SALE PER L’ESECUZIONE DELLE PRESTAZIONI SANITARIE CHE GARANTISCA IL RISPETTO DELLA PRIVACY DELL’UTENTE, SALE PER VISITE MEDICHE, SALE DOVE SI EFFETTUANO ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (COMPRESODIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIODIAGNOSTICA), SALE DOVE SI EFFETTUANO ATTIVITA’ DI DAY SURGERY, SALE DOVE SIEFFETTUANO ESAMI DI LABORATORIO, SALE DOVE SI EFFETTUANO TRATTAMENTI DI RIABILITAZIONE, ETC.
NB : PER PRESTAZIONI SI INTENDONO:
- ATTIVITÀ DIAGNOSTICA/CHIRURGICA INVASIVA QUELL’ ATTIVITÀ CHE COMPORTA IL PRELIEVO CRUENTO DI TESSUTI E/O UNA CRUENTAZIONE DEI TESSUTI PERL’INTRODUZIONE DI IDONEO STRUMENTARIO ALL’INTERNO DELL’ORGANISMO SIA AI FINI DIAGNOSTICI SIA TERAPEUTICI.- ATTIVITÀ CHIRURGIA MINORE QUELL’ATTIVITÀ CHE COMPORTA INTERVENTI CHE COINVOLGONO IL TAGLIO E CUCITURA DEL TESSUTO IN ANESTESIA LOCALE.
A) PER LE SPECIALITA’ NON CHIRURGICHE E/O INVASIVE CHE PREVEDANO IL CONTATTO DIRETTO CON IL PAZIENTE: IL NUMERO DI VISITE EFFETTUATEB) PER LE SPECIALITA’ NON CHIRURGICHE E/O INVASIVE CHE NON PREVEDANO IL CONTATTO DIRETTO CON IL PAZIENTE (ES. ATTIVITA’ DIAGNOSTICA E/O DI REFERTAZIONE): ILNUMERO DI DIAGNOSI FORMULATE E/O ESAMI SVOLTIC) PER LE SPECIALITA’ CHIRURGICHE E/O INVASIVE: IL NUMERO DI VISITE EFFETTUATE ED IL NUMERO DI INTERVENTI EFFETTUATI (INDICARE LA SOMMA DELLE DUE VOCI)
Il proponente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
Il Proponente/Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo di Proposta NON impegna alla stipulazione della Polizza di assicurazione. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto stesso e ne costituiranno parte integrante.
Il Proponente/Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», a copertura delle richieste di risarcimento avanzate per la prima volta contro l’Assicurato durante il periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o omissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività riportato nella Scheda di Polizza, antecedenti la data di decorrenza della Polizza.
Il Proponente/Assicurato dichiara inoltre di avere ricevuto e letto il Set Informativo (AmTrust Clinics–Ed.01/2019).
Il Proponente/Assicurato dichiara di aver ricevuto, preso visione ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Modulo, copia del set Informativo, conformemente a quanto stabilito dal Regolamento Ivass 41/2018.
Il Proponente/Assicurato dichiara di aver preso visione e/o ricevuto, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’Allegato 3 - “Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti” e l’Allegato 4 - “Informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, della conclusione del contratto” ai sensi e per gli effetti di cui all’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018..
La presente scheda non deve essere compilata in assenza di sinistri/fatti noti rilevanti ai fini della stipula della polizza.
COMPILARE SOLO SE SI E' DICHIARATO SINISTRI REGRESSI
I dati sono stati registrati correttamente, vi faremo avere quanto prima una nostra quotazione per il richio richestoci.
assivantaggi.it
